Utama > Vaskulitis

Biopsi arteri temporal

Pasien yang terhormat!

KAMI INGIN MEMBERITAHU ANDA TENTANG TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH ADMINISTRASI KLINIK UNTUK MENGURANGI RISIKO PENYEBARAN INFEKSI KORONOVIRAL BARU. KETIKA ANDA MENGHUBUNGI LEMBAGA KAMI SAAT INI, HARAP DIPERHATIKAN BATASAN YANG DIPERKENALKAN.

  1. TUJUAN UNTUK MENJAMIN KESELAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYEBARAN INFEKSI KORONAVIRUS BARU (COVID-19) SERTA MELINDUNGI PEKERJA KLINIK, PASIEN YANG TIBA UNTUK PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DAN BEDAH. INTERVENSI BEDAH AKAN DILAKUKAN DALAM KONDISI HASIL ANALISIS NEGATIF. ANALISIS BIAYA UNTUK COVID-19 - 1500 RUBLES. INFORMASI TERBARU TENTANG PENYAMPAIAN ANALISIS COVID-19 DAPAT DIMURNIKAN MELALUI TELEPON: +7 (8352) 48-25-86. DASAR: Perintah Kementerian Kesehatan Federasi Rusia tertanggal 29 Mei 2020 No. 513n "Tentang Perubahan Urutan Kementerian Kesehatan Federasi Rusia No. 198n tanggal 19 Maret 2020" Tentang prosedur sementara untuk mengorganisir kerja organisasi medis dalam rangka melaksanakan langkah-langkah untuk mencegah dan mengurangi risiko penyebaran baru infeksi virus corona COVID-19 ".
  2. DITERIMA HASIL HITAMAN (PCR) DIAMBIL DI KUNCI, TANPA PERIODE 3 HARI.
  3. SANGAT SELAMAT DATANG UNTUK MEMILIKI SERTIFIKAT DARI DOKTER PRECINCT TENTANG TIDAK ADA KONTAK DENGAN PASIEN TERINFEKSI ATAU PEMBANGKIT VIRUS SELAMA 2 MINGGU TERAKHIR.
  4. JIKA PASIEN ATAU RELATIF TERTUTUPNYA MEMILIKI GEJALA PENYAKIT PERNAPASAN AKUT, Hentikan pengobatan. DALAM KEHADIRAN GEJALA YANG JELAS DARI PENYAKIT DINGIN, PASIEN TERSEBUT AKAN DITOLAK. SAAT MASUK KE KLINIK, SEMUA PENGUNJUNG MELAKUKAN PERIKSA GAMBAR SUHU. DENGAN TANDA PENINGKATAN SUHU TUBUH, TERMOMETRI DILAKUKAN. JIKA NAIK SUHU DIKONFIRMASI, KAMI HARUS MENOLAK PASIEN TERSEBUT.
  5. COBA BATAS JUMLAH ORANG YANG BERHUBUNGAN DENGAN PASIEN. JIKA PASIEN MEMBUTUHKAN SESUAIAN, KAMI HANYA MELALUI SATU AKOMPANEN KE TERRITORI KLINIK.
  6. INGAT BAHWA ORANG TUA BERISIKO TERBESAR DARI INFEKSI SARS-COV-2 KOMPLIKASI, SERTA PENYAKIT KRONIS UMUM.
  7. Semua pasien harus ditutup-tutupi di fasilitas selama masa inap.

INFORMASI TERBARU TERBARU TENTANG PERSYARATAN DAN PELUANG APLIKASI UNTUK BANTUAN DI KLINIK KAMI, DAN JUGA PADA SAAT MEMULIHKAN FUNGSI STANDAR KLINIK, ANDA DAPAT MENGETAHUI DI TELEPOT KAMI. KAMI MENGHARGAI KERJASAMA ANDA DALAM COVID-19 COVID-19. MENJAGA KESEHATAN PASIEN DAN STAF KLINIK KAMI ADALAH PRIORITAS DALAM PENYELESAIAN TINDAKAN PEMBATASAN YANG TERCANTUM DI ATAS. KAMI BERHARAP UNTUK MEMAHAMI SAMPAIAN.

Rekomendasi untuk pengobatan arteritis sel raksasa dari kelompok vaskulitis pembuluh besar Prancis

Arteritis sel raksasa (sebelumnya disebut arteritis temporal) adalah vaskulitis sistemik paling umum yang berkembang pada orang tua dan pikun. Artikel ini menyajikan ketentuan utama pedoman Prancis untuk diagnosis dan pengobatan arteritis sel raksasa, serta analisis kritisnya..

Giant cell arteritis (GCA) adalah vaskulitis sistemik yang paling umum di dunia. Di beberapa negara Eropa bagian utara, prevalensi GCS mencapai 10-20 kasus per 100.000 penduduk. Tidak ada data tentang kejadian HCA di negara kita, tetapi dapat diasumsikan bahwa penyakit ini sering tetap tidak terdiagnosis pada orang tua dengan peningkatan ESR yang "tidak dapat dijelaskan", demam yang tidak diketahui penyebabnya, atau sakit kepala yang baru muncul. Selama 3 tahun terakhir, telah terjadi ledakan informasi dalam literatur medis dunia terkait dengan munculnya sejumlah besar penelitian yang berkaitan dengan berbagai aspek HCA. Salah satu peristiwa penting dari gelombang informasi adalah rekomendasi dari kelompok Prancis untuk studi vaskulitis pembuluh besar (GEFA), yang tetap modern dan menjelaskan dengan baik masalah GCA yang relevan bagi banyak spesialis (ahli reumatologi, terapis, dokter mata, ahli saraf) [1]. Perkembangan penting lainnya adalah pendaftaran tocilizumab untuk pengobatan HCA di AS (Mei 2017) dan Eropa (September 2017) berdasarkan hasil studi internasional besar GiACTA [2], yang diterbitkan setelah publikasi rekomendasi GEFA.

Kami ingin memperkenalkan pembaca dengan rekomendasi GEFA untuk diagnosis dan pengobatan HCA, serta mengomentari beberapa posisi rekan Prancis kami dan mendiskusikan kemungkinan terapi biologis pada pasien dengan HCA.

Terminologi

Di masa lalu, OCA sering disebut sebagai arteritis "temporal" atau "kranial", tetapi nama ini sekarang tidak lagi relevan. Istilah "penyakit Horton" (dinamai menurut ahli saraf Amerika yang menggambarkan vaskulitis ini pada tahun 1932) sering digunakan di Eropa, khususnya Prancis. Namun, saat ini yang paling populer (hampir 70% dari publikasi) adalah istilah "HCA", yang telah disetujui pada Konferensi Konsensus Internasional di Chapel Hill, dan juga diindikasikan dalam klasifikasi vaskulitis oleh American College of Rheumatology. Istilah ini dapat digunakan tidak hanya dalam kasus verifikasi morfologi diagnosis. Ini identik dengan "penyakit Horton" bahkan dalam kasus-kasus ketika biopsi arteri temporal tidak mengungkapkan perubahan khas untuk GCA..

Nomenklatur dan klasifikasi

HCA mengacu pada vaskulitis yang mempengaruhi pembuluh besar, termasuk aorta dan cabang yang bercabang darinya, terutama arteri karotis eksternal dan vertebralis dan, tidak seperti arteritis Takayasu, berkembang pada usia di atas 50 tahun. Polymyalgia rheumatica berbeda dari GCA dengan tidak adanya tanda klinis dan histologis kerusakan pada pembuluh kranial dan organ penglihatan. Menurut kriteria American College of Rheumatology, vaskulitis sistemik dapat diklasifikasikan sebagai GCA dengan adanya gejala "kranial" (sakit kepala baru, perubahan palpasi di arteri temporal, atau hasil biopsi positif). Kriteria ini memungkinkan untuk membedakan OCA dari vaskulitis sistemik lainnya dengan sensitivitas 94% dan spesifisitas 91% [3].

Komentar dari penulis rekomendasi: dengan tidak adanya vaskulitis yang diverifikasi, sulit untuk mengklasifikasikan penyakit sebagai GCA. Tanda tidak langsung, seperti respons terhadap pengobatan dengan glukokortikosteroid dan perjalanan penyakit, memiliki nilai diagnostik tertentu..

Diagnosis klinis

Ada tanda-tanda yang cukup spesifik untuk HCA. Menurut sebuah meta-analisis [4], prediktor terkuat dari konfirmasi histologis dari diagnosis adalah ketimpangan mandibula (34% pasien) dan diplopia (9%). Dalam studi lain, hal itu menunjukkan bahwa kemungkinan GCA yang dikonfirmasi secara histologis meningkat secara signifikan dengan adanya sakit kepala (86%), ketimpangan mandibula (42%) dan arteri temporal yang teraba (44%) [5]. Kombinasi polymyalgia rheumatica dengan sakit kepala "baru", "ketimpangan" pada rahang bawah dan perubahan pada arteri temporal (menurut pemeriksaan) memungkinkan untuk menegakkan diagnosis dengan akurasi 97%, dan timbulnya penyakit setelah 70 tahun meningkatkan nilai prediksi hasil positif hingga 100%, namun kombinasi ini tercatat hanya pada 27% pasien dengan polymyalgia rheumatica [6].

Komentar: Nekrosis lidah atau kulit kepala, serta gangguan penglihatan akut, kemungkinan juga memiliki nilai diagnostik yang tinggi, meskipun hal ini tidak dibuktikan oleh hasil penelitian..

Biopsi arteri temporal

Diagnosis GCA dapat dipastikan dengan biopsi arteri temporal. Tanda histologis karakteristik dari vaskulitis ini termasuk infiltrat inflamasi yang mengandung sel raksasa di membran otot arteri, serta elastofagi [7], meskipun kedua tanda ini tidak selalu diamati [8]. Infiltrasi inflamasi terisolasi di sekitar adventitia atau vaskulitis dari pembuluh kecil yang mengelilingi arteri temporal (jarang nekrotikan) lebih jarang terjadi dan mungkin merupakan tanda keterlibatan arteri temporal dalam proses patologis pada vaskulitis sistemik lainnya.

Diagnosis GCA dikonfirmasi oleh hasil biopsi arteri temporal pada 49-85% pasien [9-12]. Variabilitas signifikan dalam hasil mungkin mencerminkan perbedaan definisi klinis dan histologis GCA, serta fitur teknis biopsi. Penggunaan biopsi dengan panjang minimal 0,5–1 cm, serta banyaknya sampel, memungkinkan untuk meningkatkan kandungan informasi diagnostik dari penelitian tersebut. Dengan biopsi unilateral arteri temporal, 88% kasus GCA didiagnosis secara histologis [13]. Nilai pemindaian ultrasonografi Doppler untuk pemilihan lokasi biopsi masih kontroversial. Perubahan histologis dapat dideteksi setidaknya selama 15 hari setelah memulai pengobatan dengan glukokortikoid. Komplikasi biopsi arteri temporal jarang terjadi [14].

Komentar: Saat ini, tidak ada kriteria histologis yang seragam untuk diagnosis GCA.

Pencitraan arteri temporal

Visualisasi arteri temporal, terutama dengan pemindaian ultrasonografi Doppler dengan probe linier, dianggap sebagai metode yang memungkinkan untuk memastikan diagnosis GCA. Dengan adanya halo hypoechoic (halo), sensitivitas studi ultrasound adalah 68%, dan spesifisitas mencapai 91% [15], terutama jika perubahan ini ditentukan dari kedua sisi. Sensitivitas meningkat jika halo diperiksa di arteri karotis aksila dan komunis [16]. Peran magnetic resonance imaging (MRI) dalam diagnosis GCA telah dipelajari pada tingkat yang lebih rendah. Diagnosis GCA menunjukkan penebalan dinding pembuluh darah dengan akumulasi kontras di membran tengah dan penyempitan lumen [17]. Dalam penelitian terbesar yang memperhitungkan kerusakan pada arteri temporal dan oksipital, sensitivitasnya adalah 78%, dan spesifisitasnya 90% [18]. Dari segi kandungan informasi, USG Doppler dan MRI tidak berbeda secara signifikan.

Komentar: Pencitraan arteri temporalis kurang dapat diandalkan dalam mendiagnosis GCA dibandingkan biopsi. Mengingat variabilitas hasil penelitian dan ketergantungannya pada keahlian seorang spesialis, nilai praktis pemindaian ultrasound Doppler sulit untuk dinilai. Di Prancis, metode ini digunakan sampai batas tertentu. MRI telah dipelajari pada tingkat yang lebih rendah, dan juga jauh lebih mahal dan kurang dapat diakses daripada USG.

Peran visualisasi aorta dan cabangnya dalam diagnosis GCA

Deteksi aortitis atau arteritis cabang aorta dengan CT angiografi, angiografi MR, atau tomografi emisi positron 18-fluorodeoxyglucose (PET) menunjukkan diagnosis GCA. Gejala aortitis dianggap penebalan dinding annular seragam ≥2 atau 3 mm menurut CT angiografi, akumulasi gadolinium di dinding pembuluh darah pada angiografi MR atau 18-fluorodeoxyglucose pada PET. Insiden aortitis pada CT angiografi atau MR angiografi adalah 33% sampai 65%. Menurut 2 meta-analisis, sensitivitas dan spesifisitas PET dalam diagnosis aortoarteritis di GCA masing-masing adalah 80-89% dan 90-98% [19]. Dalam hal sensitivitas, PET sedikit lebih unggul dari MRI, serta CT angiografi. Pemindaian Doppler dapat mengungkapkan lingkaran cahaya di arteri karotis, aksila, iliaka, dan femoralis..

Komentar: Data literatur ambigu, tetapi menunjukkan bahwa visualisasi aorta dan cabang-cabangnya kurang spesifik dalam diagnosis GCA daripada biopsi arteri temporal. Nilai diagnostik dari sedikit peningkatan pada ketebalan dinding atau akumulasi zat kontras yang tidak signifikan tidak sepenuhnya dipahami.

Biomarker

Peningkatan ESR ≥50 mm / jam (menurut metode Westergren) adalah salah satu kriteria klasifikasi American College of Rheumatology. Penanda inflamasi hampir selalu meningkat pada awal GCA, dengan LED rata-rata 93 mm / jam, dan konsentrasi protein C-reaktif (CRP) 94 mg / L [20]. Tingkat protein inflamasi lainnya, seperti fibrinogen, haptoglobin, orosomucoid, juga dapat meningkat. Anemia diamati pada 55% pasien, trombositosis - pada 49% [20]. Namun demikian, pada 11% pasien, LED tidak melebihi 50 mm / jam [21], dan tingkat normal penanda inflamasi tidak mengecualikan diagnosis GCA. Hubungan antara sedikit peningkatan kandungan penanda inflamasi dan perkembangan lesi iskemik pada organ penglihatan telah dijelaskan [22].

Komentar: saat ini, tidak ada penanda biologis khusus HCA yang memungkinkan penentuan varian penyakit dan memprediksi perjalanannya.

Aneurisma aorta di GCA

Aneurisma aorta, terutama pada aorta toraks asendens, berkembang pada pasien dengan GCA lebih sering daripada pada populasi dan dikaitkan dengan penurunan kelangsungan hidup [23]. Menurut studi kohort, kejadian aneurisma dan / atau diseksi dinding aorta pada pasien dengan GCA adalah 19 per 1000 per tahun [24,25]. Aneurisma dapat dideteksi beberapa tahun setelah diagnosis GCA, namun, pada 15% pasien dengan aortitis, aneurisma atau dilatasi aorta toraks telah diketahui saat diagnosis [26].

Komentar: Saat ini, faktor risiko perkembangan aneurisma aorta pada pasien dengan GCA belum ditetapkan dan kemungkinan skrining (metode pencitraan, frekuensi penelitian) belum ditentukan. Pada CT dan MRI, kontras media tidak diperlukan untuk menilai diameter aorta, tetapi memungkinkan Anda untuk menilai kondisi dinding vaskular dan lumen pembuluh darah. Kemungkinan rontgen dada konvensional dalam diagnosis patologi aorta sangat terbatas..

Glukokortikoid dalam pengobatan GCA tanpa komplikasi (tanpa merusak organ penglihatan, aorta dan cabangnya)

Glukokortikoid tetap menjadi pengobatan "standar emas" untuk HCA. Dosis awal pada pasien dengan GCA tanpa komplikasi adalah dari 0,3 hingga 1 mg / kg / hari dalam hal prednisolon. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa dosis 0,5-0,7 mg / kg / hari biasanya cukup untuk menekan aktivitas penyakit, sementara itu dapat ditoleransi dengan baik. Dalam uji klinis acak, terapi denyut nadi dengan metilprednisolon (15 mg / kg / hari) sebelum pemberian glukokortikosteroid oral memberikan penurunan tambahan dalam frekuensi eksaserbasi dan memiliki efek penghematan steroid [27]. Mengambil obat dalam dosis awal dilanjutkan selama 2-4 minggu, tergantung pada tingkat resolusi perubahan inflamasi. Penurunan dosis glukokortikosteroid dimulai secara cepat hingga mencapai dosis 15-20 mg / hari dalam 6-10 minggu. Studi prospektif dan retrospektif telah menunjukkan bahwa pada sekitar setengah dari pasien dimungkinkan untuk mengurangi dosis menjadi 7,5-10 mg / hari dalam 6 bulan [28]. Pada saat yang sama, penghentian glukokortikosteroid setelah 6 bulan pada 77% kasus disertai dengan perkembangan eksaserbasi selama tahun berikutnya [29]. Durasi median pengobatan dalam studi kohort adalah sekitar 24 bulan, tetapi sangat bervariasi dan terkadang mencapai beberapa tahun..

Komentar: Saat ini tidak ada kesepakatan umum tentang pilihan dosis awal glukokortikosteroid pada pasien dengan GCA tanpa komplikasi. Terapi denyut nadi pada orang tua atau pasien dengan kondisi medis yang mendasari mungkin berisiko.

Pengobatan OCA dengan kerusakan pada organ penglihatan

Kerusakan organ penglihatan adalah komplikasi GCA yang paling sering terjadi, yang pada 13-19% kasus menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan atau kebutaan yang tidak dapat diperbaiki karena penyumbatan cabang arteri optik atau, lebih jarang, stroke di baskom arteri oksipital posterior. Dalam sepertiga kasus, kedua mata terpengaruh. Pada 95% pasien, gangguan penglihatan berkembang sebelum memulai pengobatan dengan glukokortikoid, dan pada 20% pasien ini merupakan manifestasi pertama dari vaskulitis. Pada sebagian kecil pasien, terapi glukokortikosteroid, yang dimulai dalam 72 jam pertama setelah gangguan penglihatan, memungkinkan pemulihan parsial. Hasil terbaik dicapai dengan prednisolon oral dengan dosis minimal 60 mg / hari [30,31] atau metilprednisolon 500 mg intravena [32,33]. Dua penelitian retrospektif menunjukkan bahwa aspirin dosis rendah dapat mencegah kerusakan iskemik pada mata dan sistem saraf pusat [34,35], meskipun masalah ini tetap kontroversial mengingat kurangnya penelitian yang memadai..

Komentar: Saat ini data dari uji klinis prospektif atau terkontrol tidak mencukupi untuk menentukan rejimen optimal terapi glukokortikoid atau kelayakan penggunaan aspirin dosis rendah untuk pengobatan GCA mata.

Pengobatan OCA dengan kerusakan aorta dan cabang-cabangnya

Peradangan pada aorta atau cabang-cabangnya dapat diperumit dengan perkembangan dilatasi, aneurisma, atau diseksi dinding aorta, serta stenosis atau oklusi cabang besarnya. Dalam studi retrospektif atau prospektif, efektivitas berbagai rejimen terapi dengan glukokortikoid atau obat penghemat steroid untuk GCA dengan kerusakan arteri besar belum diteliti. Aortitis atau penyakit arteri subklavia, terlepas dari tingkat keparahannya, dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi, ketergantungan steroid dan kematian akibat kejadian kardiovaskular [36,37], meskipun hal ini belum terbukti secara meyakinkan [38]. Aneurisma atau diseksi dinding aorta (tetapi bukan stenosis pada cabang besarnya) dikaitkan dengan peningkatan mortalitas kardiovaskular [23]. Secara empiris, pasien dengan tanda-tanda iskemia tungkai diberi resep prednisolon dengan dosis 1 mg / kg / hari. Intervensi endovaskular atau pembedahan untuk aneurisma aorta dilakukan sesuai dengan prinsip yang sama seperti pada pasien tanpa GCA. Diseksi aorta akut adalah keadaan darurat bedah.

Komentar: Masih menjadi pertanyaan terbuka apakah pasien dengan HCA dan aortoarteritis tanpa gejala memerlukan perawatan obat yang lebih intensif.

Penggunaan obat imunosupresif

Kelayakan penambahan obat imunosupresif untuk pengobatan dengan glukokortikosteroid untuk mencapai efek penghematan steroid atau mengurangi risiko eksaserbasi saat ini sedang menjadi subjek penelitian. Efektivitas metotreksat telah dipelajari dalam 3 uji coba terkontrol plasebo secara acak [29,39,40] dan meta-analisis [41,42]. Satu meta-analisis menemukan bahwa metotreksat oral dengan dosis 7,5-15 mg / minggu mengurangi risiko eksaserbasi dan dosis kumulatif glukokortikoid [41]. Dalam sebuah studi terkontrol plasebo kecil pada pasien dengan HCA atau polymyalgia rheumatica, azathioprine (150 mg / hari) juga memiliki efek hemat steroid pada 12 bulan [43]. Pada saat yang sama, uji klinis acak belum memastikan manfaat siklosporin, hidroksikloroquine, atau dapson. Data dari studi retrospektif yang tidak terkontrol menunjukkan kemungkinan kemanjuran siklofosfamid, leflunomid, dan mofetil mikofenolat pada pasien dengan HCA aktif..

Komentar: Saat ini kami tidak memiliki data yang cukup untuk mendukung pengangkatan obat imunosupresif atau imunomodulator tambahan selain metotreksat. Efektivitas metotreksat tampaknya rendah.

Produk biologi yang direkayasa secara genetik

Tiga percobaan acak pada pasien HCA belum mengkonfirmasi kemanjuran penghambat alfa faktor nekrosis, termasuk infliximab, etanercept dan adalimumab [44-46], meskipun salah satunya penggunaan etanercept mengakibatkan penurunan dosis kumulatif glukokortikoid selama 12 bulan [46 ]. Obat rekayasa genetika lainnya telah dipelajari dalam studi yang tidak terkontrol pada pasien dengan eksaserbasi atau perjalanan GCA refrakter, biasanya setelah menggunakan methotrexate. Obat yang paling menjanjikan tampaknya adalah tocilizumab (lihat hasil studi GiACTA di bawah). Anakinra dan rituximab juga telah dilaporkan efektif pada beberapa pasien HCA.

Aspirin, antikoagulan, dan statin

Peningkatan risiko lesi iskemik akut pada organ penglihatan, saraf pusat dan sistem kardiovaskular pada pasien GCA baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang menimbulkan pertanyaan perlunya mencegah patologi vaskular. Data dari beberapa studi kohort dan retrospektif, serta meta-analisis [47] menunjukkan bahwa pada pasien GCA yang memakai glukokortikoid, dosis rendah aspirin (≤100 mg / hari) mengurangi risiko kejadian iskemik serebral atau visual akut, serta risiko keseluruhan kecelakaan kardiovaskular. Studi retrospektif lain menunjukkan efek perlindungan dari aspirin dosis rendah pada risiko eksaserbasi vaskulitis sistemik [48]. Manfaat potensial dari terapi antikoagulan belum terbukti. Dalam 3 studi kohort retrospektif [49-51], statin tidak menghemat steroid, sedangkan studi populasi observasional menunjukkan kemampuan statin untuk mengurangi durasi pengobatan glukokortikosteroid [52].

Komentar: Penggunaan pencegahan aspirin dosis rendah dan statin harus konsisten dengan pedoman terkini untuk pencegahan komplikasi aterosklerosis.

Pengobatan eksaserbasi dan GCA berulang

Meskipun remisi akibat obat telah dicapai sebelumnya, setidaknya sepertiga pasien dengan GCA mengalami eksaserbasi atau kekambuhan penyakit. Beberapa penulis membedakan antara eksaserbasi yang berkembang selama pengobatan dan kekambuhan yang terjadi beberapa saat setelah penghentian terapi steroid. Peningkatan level penanda inflamasi yang terisolasi biasanya tidak cukup untuk mendeteksi eksaserbasi. Dalam studi terkontrol, taktik pengelolaan pasien dengan eksaserbasi atau kekambuhan GCA belum dipelajari. Hasil dari meta-analisis pasien HCA yang baru didiagnosis dalam 3 uji acak terkontrol plasebo menunjukkan bahwa metotreksat secara signifikan mengurangi risiko eksaserbasi, sementara potensi manfaat obat lain seperti siklofosfamid, leflunomid, atau mikofenolat mofetil pada pasien HCA. membutuhkan glukokortikosteroid dosis tinggi, atau vaskulitis rekuren hanya diindikasikan pada penelitian yang tidak terkontrol.

Komentar: pendekatan pengobatan HCA berulang tidak didefinisikan dengan baik, khususnya, masih belum jelas apakah obat imunosupresif tambahan harus diresepkan dalam kasus seperti itu.

Diskusi

Fitur dari rekomendasi GEFA adalah pandangan yang agak konservatif tentang masalah utama diagnosis dan pengobatan HCA. Seperti yang lazim dalam beberapa tahun terakhir, rekomendasi ini didasarkan pada analisis sejumlah besar informasi yang diperoleh sebagai hasil studi terhadap berbagai rancangan dan pemungutan suara para ahli tentang posisi-posisi kunci. Menurut pendapat kami, rekomendasi ini tidak hanya merupakan hasil kerja analitis yang besar, tetapi juga melibatkan pencarian keseimbangan yang wajar antara pandangan tradisional dan informasi baru tentang masalah HCA. Saat data baru terkumpul, beberapa ketentuan akan diperbarui. Apa konservatisme dari rekomendasi ini?

Pelestarian konsep biopsi arteri temporalis superfisial sebagai "standar emas" untuk diagnosis GCA. Meskipun sensitivitas tinggi biopsi arteri temporal (49-85%) dalam diagnosis GCA, yang ditunjukkan oleh penulis rekomendasi ini, harus diingat bahwa dalam praktik klinis nyata, kandungan informasi biopsi bisa jauh lebih rendah, terutama di pusat-pusat medis di mana prosedur ini tidak dilakukan. put on stream "dan tidak ada cukup pengalaman dalam memilih lokasi biopsi, teknik biopsi dan pemeriksaan morfologi. Saat ini, penelitian jarang dipublikasikan, menunjukkan tingkat deteksi yang rendah dari arteri temporal yang berubah secara morfologis pada pasien dengan dugaan GCA, tetapi tetap tersedia [53,54]. Dalam penelitian ini, sensitivitas biopsi arteri temporalis di GCA sekitar 18-30%..

Kriteria klasifikasi dari American College of Rheumatology pada tahun 1990 tetap mempertahankan relevansinya. Lebih dari 25 tahun telah berlalu sejak pengembangan kriteria klasifikasi GCA oleh American College of Rheumatology. Selama periode ini, banyak pengalaman telah terakumulasi dalam penggunaan berbagai metode pencitraan yang membantu dalam diagnosis penyakit ini. Kita berbicara tidak hanya tentang USG, tetapi juga CTangiografi, MR-angiografi dan tomografi emisi positron. Hingga saat ini, polymyalgia rheumatica belum dianggap sebagai salah satu kriteria diagnostik yang mungkin untuk HCA, meskipun dimasukkannya ke dalam kriteria klasifikasi untuk HCA dalam studi GiACTA memungkinkan posisi ini untuk didiskusikan untuk praktek klinis yang nyata. Penting untuk diingat bahwa kriteria GCA saat ini dikembangkan untuk GCA klasik (kranial), selain itu ada yang disebut bentuk penyakit umum (seperti Takayasu atau LVV-GCA) tanpa gejala kranial, arteritis yang terkait dengan polymyalgia rheumatica, aortitis terisolasi pada lansia... Meskipun kami mengandalkan kriteria American College of Rheumatology 1990, bentuk vaskulitis pembuluh besar ini pada orang tua akan tetap berada di luar konsep diagnostik (dan terapeutik) HCA..

Methotrexate dosis rendah untuk pengobatan HCA. Data yang mendukung keefektifan metotreksat dalam pengobatan HCA terbatas dan agak bertentangan. Tanpa diragukan lagi, semua studi yang merekomendasikan penggunaan metotreksat dengan dosis 10-15 mg / minggu didasarkan pada era "metotreksat dosis rendah dalam reumatologi". Tampaknya bagi kami mungkin untuk mendiskusikan penggunaan metotreksat dengan dosis 15-20 mg / minggu dan mungkin lebih tinggi dalam kasus yang secara klinis dapat dibenarkan..

Membatasi penggunaan aspirin dan statin di GCA. Menurut kami, pernyataan tentang kelayakan penggunaan aspirin hanya pada kelompok pasien dengan kerusakan organ penglihatan sangat kontroversial. Masalah mata berasal dari iskemik dan dapat dikaitkan dengan vaskulitis dan trombosis, yang sering digabungkan satu sama lain. Pada sejumlah pasien, komplikasi seperti itu muncul secara tiba-tiba, oleh karena itu, jika direkomendasikan untuk meresepkan agen antiplatelet hanya pada fakta komplikasi mata yang telah terjadi, ini dapat menyebabkan peningkatan risiko trombosis pembuluh darah kecil pada mata dan otak. Selain itu, pada beberapa pasien, bahkan tanpa gejala kranial, kerusakan laten arteri temporal diamati [55]. Dalam praktik klinis kami, kami menggunakan agen antiplatelet (aspirin dengan dosis 75-150 mg / hari) pada semua pasien dengan gejala kranial dan pada pasien dengan bentuk GCA umum tanpa manifestasi kranial dalam 6-12 bulan pertama terapi (jika tidak ada kontraindikasi). Di masa depan, kelayakan melanjutkan terapi antiplatelet bergantung pada keseimbangan antara manfaat dan risiko pada pasien tertentu..

Terapi antihiperlipidemik pada pasien di atas usia 80 tahun dengan dislipidemia yang disebabkan oleh penggunaan prednisolon yang berkepanjangan mungkin tidak akan meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan, namun, pada pasien yang lebih muda, pengobatan statin tampaknya dibenarkan. Selain itu, baru-baru ini dalam studi populasi Prancis, efek positif statin pada pasien dengan HCA telah dijelaskan [56].

Rekomendasi baru dan relevan secara klinis. Saya ingin membahas beberapa aspek dari rekomendasi secara lebih rinci dan menekankan pentingnya hal tersebut..

Aplikasi USG, CT angiografi, MR angiografi dan PET. Rekomendasi untuk pertama kalinya menyebutkan tambahan (ke "standar emas", yang dianggap penulis sebagai biopsi arteri temporalis dangkal) metode diagnostik GCA, yaitu ultrasonografi, angiografi CT, angiografi MR, dan PET, yang tidak diragukan lagi menciptakan dasar untuk mengubah arus. Kriteria klasifikasi GCA. Pada akhir 2016, data dari sebuah penelitian besar di Inggris diterbitkan, yang menunjukkan nilai diagnostik yang luar biasa dari metode ultrasound pada pasien dengan GCA [57]. Seringkali, dalam praktek klinis nyata, hasil visualisasi dinding aorta dan cabangnya yang memberikan informasi yang diperlukan klinisi untuk diagnosis GCA yang tepat waktu..

Pendekatan bertingkat untuk terapi GCA awal dan tidak adanya kebutuhan untuk selalu melakukan terapi denyut nadi. Perhatian khusus harus diberikan pada pendekatan yang dibedakan untuk pilihan dosis awal glukokortikosteroid pada pasien dengan GCA. Rekomendasi tersebut menekankan perlunya menghindari penyalahgunaan glukokortikosteroid dosis sangat tinggi, termasuk dalam bentuk terapi denyut nadi. Juga harus ditekankan bahwa 3 bulan setelah dimulainya terapi, seseorang harus berusaha untuk mengurangi dosis prednisolon menjadi 15-20 mg / hari dengan penurunan selanjutnya..

Jangan menyalahgunakan sitostatika di GCA. Kesesuaian penggunaan siklofosfamid, azathioprine, mycophenolate mofetil dan imunosupresan lainnya (dengan pengecualian methotrexate) di GCA tetap menjadi pertanyaan besar, mengingat khasiat yang belum terbukti dan profil keamanan yang meragukan pada orang tua dan pikun..

Jangan gunakan inhibitor TNF-α di HCA. Pedoman GEFA menyoroti ketidakefektifan inhibitor TNF-α (infliximab, etanercept, dan adalimumab) dalam pengobatan HCA. Oleh karena itu, tidak masuk akal untuk menggunakannya bahkan sebagai obat penghemat steroid..

Tocilizumab dalam pengobatan HCA. Saat ini, obat yang paling menjanjikan dari kelompok obat biologis yang direkayasa secara genetik untuk pengobatan HCA adalah tocilizumab (antibodi terhadap reseptor interleukin-6), yang terdaftar untuk indikasi ini di Amerika Serikat dan Uni Eropa. Rejimen pengobatan yang direkomendasikan mengasumsikan injeksi obat subkutan mingguan dengan dosis 162 mg. Kemanjuran dan keamanan tocilizumab pada pasien dengan HCA ditetapkan dalam 12 bulan, acak, studi terkontrol plasebo GiACTA (Giant-Cell Arteritis Actemra), yang dilakukan di berbagai negara di Eropa dan Amerika Serikat [2]. Pasien yang termasuk dalam penelitian ini (n = 251) diacak menjadi 4 kelompok (2: 1: 1: 1). Dalam dua kelompok pertama, pasien menerima tocilizumab subkutan dengan dosis 162 mg setiap minggu atau setiap minggu dalam kombinasi dengan glukokortikosteroid, yang secara bertahap ditarik selama 26 minggu. Pasien dalam dua kelompok lainnya menerima plasebo subkutan yang dikombinasikan dengan glukokortikosteroid, yang juga ditarik selama 26 atau 52 minggu. Sekitar setengah dari pasien baru didiagnosis GCA, dan setengahnya memiliki vaskulitis sistemik berulang. Sekitar setengah dari pasien menggunakan glukokortikosteroid dengan dosis ≥30 mg / hari, dan sisanya dengan dosis yang lebih rendah. Setelah 52 minggu, 53-56% pasien dalam kelompok tocilizumab dan hanya 14-18% dari kelompok plasebo berada dalam remisi yang stabil (p Gambar 1). Proporsi pasien tanpa eksaserbasi GCA (%) yang diobati dengan tocilizumab atau plasebo dalam kombinasi dengan glukokortikosteroid

Tocilizumab sebenarnya menjadi obat imunosupresif pertama, yang keefektifannya (termasuk efek penghematan steroid yang diucapkan) dalam pencegahan kekambuhan HCA terbukti secara meyakinkan dalam uji coba terkontrol plasebo secara acak. Saat menggunakan tocilizumab, perhatian harus diberikan dan risiko efek samping harus diperhitungkan. Hasil jangka panjang dari pengobatan tocilizumab, yang saat ini sedang dipelajari dalam rangka follow-up 2 tahun dari pasien yang termasuk dalam penelitian GiACTA, tidak diragukan lagi menarik..

Kesimpulan

Diagnosis GCA, yang berkembang pada orang tua dan pikun, sering ditegakkan dengan penundaan, yang dapat menyebabkan konsekuensi serius, khususnya kehilangan penglihatan. Dalam hal ini, pedoman Prancis untuk diagnosis dan pengobatan penyakit ini penting bagi dokter dari berbagai spesialisasi, termasuk ahli reumatologi, terapis, ahli mata, dan ahli saraf. Perlu dicatat bahwa pendekatan diagnosis dan pengobatan HCA secara bertahap berubah. Saat ini, banyak ahli mengenali kemungkinan menggunakan pemindaian ultrasound dan metode pencitraan non-invasif lainnya sebagai alternatif untuk biopsi arteri temporal, yang dilakukan jauh lebih jarang di negara kita daripada di klinik asing. Misalnya, dalam studi GiACTA, tanda-tanda vaskulitis arteri besar yang dideteksi oleh angiografi, CT atau MR angiografi, atau PET / CT, berfungsi sebagai kriteria independen untuk diagnosis GCA (yaitu, dalam kasus ini, tidak memerlukan konfirmasi dengan pemeriksaan histologis). Algoritma diagnostik yang mungkin untuk HCA, dikembangkan berdasarkan studi GiACTA dan pendapat penulis artikel ini, ditunjukkan pada Gambar. 2. Pengobatan GCA andalan adalah glukokortikosteroid, namun, dengan mempertimbangkan hasil studi GiACTA, kita dapat mengharapkan peningkatan indikasi pengangkatan tocilizumab pada pasien dengan vaskulitis sistemik ini (perjalanan penyakit yang parah atau berulang, komplikasi serius, misalnya kehilangan penglihatan, pelestarian aktivitas meskipun diobati dengan terapi glukokortikosteroid, komplikasi glukokortikosteroid membutuhkan penggunaan obat-obatan penghemat steroid).

Angka: 2. Algoritma untuk diagnosa HCA. * Algoritme mencerminkan pendapat penulis artikel ini.

Penyebab, pengobatan dan efek arteritis temporal

Gambaran klinis

Penyakit ini dimulai secara akut atau subakut dengan kelemahan umum, demam ringan, berkeringat di malam hari, insomnia, mual, kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan, mialgia multipel dan artralgia. Gejala kompleks Barber (H. S. Barber, 1957) disebut “rheumatic polymyalgia”. Sejak biopsi arteri temporal pasien dengan "polymyalgia rheumatica" mengungkapkan arteritis sel raksasa, kebanyakan penulis mengidentifikasinya dengan tahap prodromal dari arteritis temporal. Tahap prodromal berlangsung beberapa minggu atau bulan sebelum gejala utama penyakit muncul.

Gejala arteritis temporal yang paling umum adalah sakit kepala. Ini terlokalisasi di daerah frontal, temporal dan parietal kepala, lebih jarang di daerah oksipital (jika arteri oksipital terlibat). Di kulit kepala, bengkak, berkerut, garis-garis merah padat muncul - arteri yang meradang. Nyeri yang terus-menerus dan berdenyut-denyut adalah paroksismal yang diperburuk dengan munculnya rasa sakit yang tak tertahankan dan rasa sakit yang membakar. Eksaserbasi nyeri spontan lebih sering terjadi pada malam hari, tetapi rangsangan eksternal dapat memperburuk kapan saja. Denyut nadi yang terkena meningkat untuk sementara waktu, tetapi kemudian secara bertahap melemah dan berhenti sama sekali. Kemudian, pada palpasi, mereka menemukan torniket padat dan nyeri, serta nodul kecil yang menyakitkan - arteri kecil yang trombosis. Penyebaran proses ke arteri wajah disertai dengan munculnya nyeri spontan akut atau semacam sindrom "klaudikasio intermiten" pada otot dan lidah pengunyahan saat makan dan berbicara. Gejala ini patognomonik untuk arteritis temporal..

Gangguan penglihatan pada 30-50% pasien biasanya terjadi dalam 4-5 minggu setelah onset sakit kepala. Kebutaan pada satu atau kedua mata terjadi secara akut atau didahului oleh gangguan penglihatan sementara. Bentuk cacat bidang visual berbeda. Penyebab kebutaan adalah kerusakan iskemik pada saraf optik dengan kerusakan arteri orbital dan posterior, atau penyumbatan arteri retina sentral. Pada fundus pada hari-hari pertama, edema puting saraf optik ditemukan, dan dengan penyumbatan arteri retinal sentral, perdarahan dan eksudat. Semua proses ini diakhiri dengan atrofi saraf optik (lihat). Gelombang α besar muncul di elektroretinogram mata yang terkena dan mata yang secara klinis sehat. Kinerjanya meningkat setelah terapi steroid, bahkan dalam kasus di mana penglihatan tidak pulih. Akibat iskemia pada otot luar mata, ophthalmoplegia terjadi (lihat).

Arteri utama di leher lebih sering terpengaruh daripada arteri intrakranial. Dalam hal ini, baik iskemia serebral regional berkembang, yang dimanifestasikan oleh gejala neurologis fokal, atau insufisiensi serebrovaskular difus dengan perubahan mental. Kejang epilepsi fokal dan umum, serta neuritis asimetris multipel dengan perkembangan kelemahan yang cepat dan penurunan berat badan pada otot proksimal ekstremitas, juga memiliki asal iskemik. Kekalahan aorta (jarang!) Menyebabkan pembentukan aneurisma. Koronaritis sel raksasa menyebabkan angina pektoris dan dapat menyebabkan serangan jantung. Penggunaan agen aktif koroner konvensional dalam kasus ini tidak tepat, hanya terapi steroid yang efektif.

Manifestasi lain dari arteritis sel raksasa sistemik menggambarkan kerusakan ginjal dengan hipertensi arteri, amiloidosis hati dan limpa, klaudikasio intermiten, limfadenopati umum dan gangguan kulit trofik.

Pengobatan

Setelah diagnosis ditegakkan, pasien diberi kortikosteroid dosis tinggi, dan obat yang disebut Prednisolon sangat efektif..

Dianjurkan untuk melanjutkan pengobatan selama sekitar satu bulan, setelah itu dosisnya dikurangi secara bertahap sedemikian rupa sehingga terapi dibatalkan dalam 10-12 bulan..

Skema ini memberikan hasil yang baik pada 90% pasien dan memungkinkan Anda untuk menormalkan suhu tubuh dan tingkat LED dalam darah..

Setelah mengurangi dosis, pasien harus di bawah pengawasan dokter yang merawat, karena setiap penyimpangan dari norma menunjukkan penyakit kambuh. Pada saat yang sama, ada sejumlah orang yang harus mengonsumsi "Prednisolon" dalam dosis pemeliharaan selama beberapa tahun..

Pada sekitar 10% kasus, Prednisolon dosis tinggi tidak memberikan efek yang diharapkan, sehingga pasien diberi resep terapi metilprednisolon intravena selama tiga hari, setelah itu mereka beralih ke pemberian obat secara oral. Taktik ini sangat efektif ketika seseorang mengembangkan patologi mata..

Terapi hormon saat ini dianggap satu-satunya pengobatan yang dapat dengan cepat menekan gejala dan manifestasi arteritis sel raksasa. Efektivitas teknik lain belum dapat dikonfirmasi..

Pelajari lebih lanjut tentang lobus temporal dan bentuk lain penyakit Horton dalam video ini:

Gejala

Onset karakteristik penyakit tidak ada. Beberapa opsi dimungkinkan: akut, subakut, tetapi lebih sering dengan periode prekursor yang lama, yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau lebih dari satu bulan.

Kumpulan gejala yang mendahului puncak penyakit dan disatukan dengan nama umum polymyalgia rheumatica meliputi manifestasi berikut:

• sedikit peningkatan suhu tubuh antara 37,2–37,5 ° С;

• keringat berlebih, terutama pada malam hari;

• sendi yang sakit;

• nyeri pada otot;

• penurunan berat badan.

Belakangan, kelainan vaskular mengemuka, sifat dan tingkat keparahannya bergantung pada lokasi dan tingkat kerusakan arteri. Lebih dari separuh pasien menderita penglihatan. Catatan pasien:

• sakit kepala dengan intensitas yang bervariasi, seringkali mendadak, di area yang berbeda (temporal, frontal, parietal, lebih jarang oksipital);

• hiperestesia (hipersensitivitas) pada kulit kepala, sehingga sulit untuk disisir, memakai penutup kepala;

• nyeri sementara dan mati rasa di lidah dan rahang bawah, yang diperburuk dengan berbicara dan mengunyah;

• indurasi keras yang nyeri di sepanjang arteri yang meradang;

• gangguan penglihatan (penurunan ketajaman, diplopia (penglihatan ganda), kebutaan);

• neurologis, gangguan mental.

Ketika arteri aorta, koroner, ginjal, mesenterika terlibat dalam proses patologis, yang terjadi pada varian penyakit parah yang tidak diobati, aneurisma, angina pektoris dan serangan jantung dapat berkembang, gangguan suplai darah dan fungsi ginjal, usus.

Pengobatan

Asalkan pasien pergi ke dokter lebih awal, diagnosis dan terapi tepat waktu, arteritis lobus temporal dapat diobati dengan hasil yang baik. Jika seseorang telah menerapkan pada tahap selanjutnya atau arteritis diperburuk oleh patologi yang serius, pengobatan bisa menjadi sulit. Mungkin hasil yang buruk dengan kecacatan berikutnya.

Perawatan obat

Pengurangan dosis pertama terjadi dalam waktu sebulan setelah dimulainya pengobatan. Glukokortikosteroid memiliki banyak efek samping:

  • peningkatan tekanan darah;
  • peningkatan glukosa darah;
  • melemahnya kekebalan;
  • peningkatan berat badan;
  • kemungkinan osteoporosis.

Tapi hari ini adalah satu-satunya metode obat yang dapat menyembuhkan arteritis secara efektif..

Untuk arteritis, obat juga diresepkan untuk meningkatkan aliran darah dan mencegah penggumpalan darah. Selama masa pengobatan, pasien harus diperiksa secara teratur sehingga dokter dapat memantau perjalanan penyakit dan mencegah kemungkinan kambuh. Jika gejala mulai kembali ke nilai awal, itu berarti pengurangan dosis diresepkan terlalu dini, dan pasien perlu meningkatkan dosis obat lagi. Punahnya gejala awal, normalisasi tingkat indikator dalam darah (hemoglobin dan ESR) akan menunjukkan mundurnya penyakit.

Pereda gejala biasanya terjadi dalam beberapa hari setelah memulai kortikosteroid pada pasien. Indikator tes darah juga membaik: tingkat LED mulai turun ke normal setelah beberapa minggu. Namun, pengobatan harus diselesaikan sepenuhnya, jika tidak arteritis akan segera kembali..

Pasien yang berisiko kebutaan diberi resep prednisolon intravena selama tiga hari, setelah itu mereka dipindahkan ke pengobatan konvensional. Jika arteritis temporal telah mempengaruhi batang saraf yang mempengaruhi retina, dokter meresepkan penggunaan vasodilator dan obat vasokonstriktor..

Perawatan bedah arteritis

Jika penyakitnya sudah lanjut dan menjadi bentuk yang rumit, pasien memiliki risiko yang cukup tinggi untuk mengalami aneurisma atau bekuan darah. Selain itu, pembuluh yang memasok darah ke mata juga terpengaruh. Dalam hal ini, metode medis tidak sesuai karena lamanya pengobatan. Dan di sini Anda tidak dapat melakukannya tanpa intervensi bedah..

Komplikasi

Kehilangan penglihatan dianggap sebagai salah satu komplikasi arteritis yang paling serius. Kebutaan terjadi akibat gangguan aliran darah melalui pembuluh yang meradang ke bola mata dan saraf optik. Kurangnya tindakan terapeutik yang tepat mengarah pada fakta bahwa jaringan saraf retina dan saraf optik mati, akibatnya kebutaan total terjadi..

Etiologi

Ada beberapa teori untuk perkembangan arteritis:

  1. Kecenderungan herediter - penyakit ini sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama dan hampir selalu pada kembar identik.
  2. Teori infeksi - adanya antibodi dan antigen dalam darah pada orang yang pernah menderita influenza, infeksi stafilokokus, hepatitis.
  3. Teori autoimun, yang menurutnya sindrom Horton disebut sebagai kolagenosis. Formasi asing memicu produksi antibodi yang menyerang jaringan pembuluh darah sendiri. Pada beberapa pasien dengan arteritis, tanda-tanda kerusakan jaringan ikat dan pembuluh darah yang sama terungkap, seperti pada periarteritis nodular. Arteritis sering terjadi pada penderita lupus eritematosus sistemik, dermatomiositis, skleroderma.

Arteritis temporal sebagian besar menyerang pembuluh darah besar, mempengaruhi kapiler hanya dalam kasus yang jarang terjadi. Peradangan pada dinding pembuluh darah menyebabkan gangguan struktur jaringan, penyempitan lumen pembuluh darah, iskemia organ, kerusakan aliran darah lokal, pembentukan bekuan darah yang menyumbat lumen sepenuhnya. Dinding arteri atau vena yang menipis dan meregang menonjol, aneurisma arteri berkembang, yang, dengan latar belakang peningkatan tekanan darah yang tajam, dapat pecah.

Gambaran klinis penyakit ditentukan oleh lokalisasi lesi. Pasien mengalami kecelakaan serebrovaskular akut, kehilangan penglihatan, stroke. Biasanya terjadi peradangan pada arteri karotis, aorta dan struktur pembuluh darah lainnya yang mensuplai darah ke kepala dan korteks serebral, saraf optik, organ penglihatan, dan beberapa organ dalam..

Peradangan pada arteritis bersifat fokal atau segmental: pembuluh darah tidak terpengaruh di sepanjang panjangnya, tetapi di area atau segmen terpisah. Membran elastis disusupi oleh limfosit, intima menebal, sel plasma, sel epitel, histiosit, sel multinuklear terakumulasi di dalamnya, membentuk granuloma yang luas. Sel raksasa berinti banyak adalah kompleks yang bersirkulasi dalam darah yang memberi nama penyakit.

Dalam darah pasien dengan eksaserbasi arteritis, sejumlah besar kompleks imun, limfoblas, serum imunoglobulin ditemukan.

Gejala Arteritis Sel Raksasa:

Timbulnya penyakit bisa akut atau bertahap. Tanda-tanda klinis khusus yang berhubungan dengan kerusakan arteri tertentu sering kali didahului oleh gejala umum seperti demam (dari subfebrile hingga 39-40 ° C), kelemahan, kehilangan nafsu makan, berkeringat, dan penurunan berat badan yang nyata. Demam yang tidak diketahui penyebabnya pada orang tua, dikombinasikan dengan LED yang tinggi, seringkali merupakan manifestasi dari arteritis sel raksasa. Di antara gejala yang secara langsung mencerminkan keterlibatan arteri dalam prosesnya, yang paling umum adalah sakit kepala, yang terjadi pada 60-70% pasien. Terkadang ternyata itu adalah tanda pertama penyakit. Sifatnya berbeda baik dalam intensitas maupun dalam lokalisasi dan durasi. Dalam beberapa kasus, nyeri berhubungan dengan lokasi arteri superfisial kepala (temporal, oksipital), tetapi sering dianggap menyebar. Hal yang sama berlaku untuk nyeri palpasi pada kulit kepala - ini terutama diucapkan saat menekan arteri ini, tetapi juga bisa tumpah. Pada beberapa pasien, arteri superfisial individu di kepala (lebih sering temporal) tidak hanya nyeri, tetapi juga tidak rata dan berbelit-belit, kulit di atasnya terkadang sedikit eritematosa. Gejala arteritis sel raksasa yang jarang, tetapi hampir patognomonik adalah periode nyeri tajam pada otot dan lidah pengunyahan saat mengunyah dan berbicara, yang memaksa Anda untuk menghentikan sementara gerakan terkait (sindrom "klaudikasio intermiten" pada otot dan lidah pengunyahan, yang disebabkan oleh suplai darah yang tidak mencukupi ke otot mereka).

Setiap pasien dengan arteritis sel raksasa menyebabkan kewaspadaan khusus mengenai kemungkinan kerusakan pada organ penglihatan. Patologi mata yang relatif sering diamati meliputi diplopia, ptosis, kehilangan penglihatan sebagian atau seluruhnya, yang dapat bersifat sementara dan persisten. Dipercaya bahwa kebutaan lebih sering disebabkan oleh iskemia saraf optik akibat peradangan cabang arteri optik atau siliaris posterior daripada oleh trombosis arteri retina yang terkena. Jarang, kebutaan bisa menjadi tanda pertama penyakit ini, tetapi biasanya berkembang berminggu-minggu dan berbulan-bulan setelah timbulnya gejala lain (termasuk gejala mata), dan oleh karena itu, pengobatan tepat waktu dapat mencegah patologi ini. Jika ada kecurigaan terhadap arteritis sel raksasa, diperlukan pemeriksaan ulang fundus yang cermat.

Gejala klinis keterlibatan arteri besar dalam proses diamati pada 10-15% pasien. Ini termasuk penurunan atau tidak adanya denyut nadi di arteri leher atau lengan, murmur di atas arteri karotis, subklavia dan aksila, periode nyeri dan kelemahan pada otot-otot ekstremitas. Dengan angiografi, nilai diagnostik terbesar adalah pergantian stenosis arteri dengan kontur internal yang halus (terkadang juga penyumbatan total pembuluh darah) dan bagian arteri dengan diameter normal atau meningkat. Lokalisasi karakteristik lesi juga diperhitungkan. Manifestasi spesifik dari patologi vaskular termasuk angina pektoris, infark miokard dan kegagalan sirkulasi, stroke dengan hemiparesis, psikosis, depresi, kebingungan, gangguan pendengaran akut, neuropati perifer, ruptur aorta, trombosis mesenterika. Dengan penyempitan arteri yang parah, kasus langka gangren pada ekstremitas, kulit kepala dan bahkan lidah telah dijelaskan.

Manifestasi khas arteritis sel raksasa mungkin sindrom polymyalgia rheumatica. Tanda klinis utamanya adalah nyeri hebat dan rasa kaku pada otot bahu dan korset panggul serta bagian proksimal lengan dan tungkai, yang secara tajam membatasi gerakan. Kami berbicara secara khusus tentang nyeri otot, meskipun sering disalahartikan sebagai nyeri sendi. Sebenarnya, arthralgia pada sindrom ini jarang terjadi, dan sinovitis sejati yang kadang-kadang dijelaskan adalah pengecualian yang jelas. Perkembangan kompleks gejala polymyalgia rheumatica harus selalu meningkatkan pemikiran tentang kemungkinan arteritis sel raksasa, meskipun lebih sering polymyalgia rheumatica ternyata, seolah-olah, sindrom yang ada secara independen (juga di usia tua dan tua) tanpa tanda klinis dan morfologis obyektif vaskulitis.

Tanda laboratorium terpenting dari arteritis sel raksasa (juga polymyalgia rheumatica terisolasi) adalah peningkatan LED, biasanya hingga 50-70 mm / jam. Temuan laboratorium lainnya termasuk anemia normokromik ringan, jumlah sel darah putih normal, dan peningkatan a2-globulin dan trombosit. Ada indikasi kemungkinan sedikit peningkatan serum aktivitas alkali fosfatase dan aminotransferase.

Diagnosis arteritis sel raksasa

ESR, tes darah dan protein.

Arteritis sel raksasa dapat dicurigai pada pasien berusia> 55 tahun dengan tanda-tanda berikut ini, terutama bila dikombinasikan dengan gejala peradangan sistemik:

  • jenis sakit kepala baru, dan karakteristik gejala baru iskemia arteri yang terletak di atas leher, nyeri di rahang saat mengunyah;
  • nyeri arteri temporal;
  • demam atau anemia subakut yang tidak dapat dijelaskan.

Diagnosis lebih mungkin jika pasien juga memiliki gejala polymyalgia rheumatica..

Pada pemeriksaan fisik, mungkin ada pembengkakan dan nyeri tekan pada arteri temporal, dengan atau tanpa nodul atau eritema. Arteri temporal mungkin terlihat pada pemeriksaan. Arteri temporal, yang tidak dikompresi, melainkan berguling di bawah jari peneliti, berubah secara patologis. Pada auskultasi arteri besar di leher dan tungkai, serta aorta, dapat terdengar murmur..

Jika diduga arteritis sel raksasa, studi tentang ESR, protein C-reaktif, dan hitung darah lengkap akan ditampilkan. ESR dan kandungan protein C-reaktif meningkat, anemia penyakit kronis sering terjadi. Peningkatan jumlah trombosit, albumin serum rendah dan kadar protein total rendah kadang-kadang dicatat. Leukositosis kecil sering terdeteksi, tetapi ini adalah tanda yang tidak spesifik.

Biopsi arteri temporal juga direkomendasikan. Karena segmen yang meradang sering bergantian dengan segmen normal, area yang tampak dimodifikasi harus dipilih jika memungkinkan. Biasanya, biopsi arteri temporal dilakukan, tetapi jika arteri oksipital terlihat berubah, dapat dipilih untuk biopsi. Panjang optimal dari suatu fragmen arteri yang akan diangkat selama biopsi tidak pasti, tetapi direkomendasikan untuk mengangkat fragmen sekitar 5 cm bila memungkinkan. Perawatan tidak boleh ditunda sampai biopsi dilakukan. Biopsi dapat dilakukan 2 minggu setelah dimulainya pengobatan atau setelahnya, karena infiltrasi inflamasi selama terapi berlangsung cukup lama..

Jika pasien mengalami defisit nadi, pemeriksaan instrumental aorta dan cabangnya dilakukan.

Penelitian instrumental pada arteritis Takayasu

ANCA, tes protein C-reaktif dan tes laboratorium rutinMenggunakanKomentar
Angiografi tradisionalIni lebih disukai dalam kasus ketika pertanyaan tentang perawatan bedah sedang diputuskan dan tidak ada kemungkinan untuk mengukur tekanan darah aorta proksimal dengan metode lain. Untuk pasien lanjut usia mungkin lebih baik daripada MRI, karena resolusinya lebih tinggi dan radiasi pengion tidak begitu signifikanMemberikan informasi anatomis deskriptif pada lumen vaskular
Angiografi resonansi magnetik aorta dan arteri besarTidak terkait dengan risiko tusukan arteri, injeksi kontras, dan radiasi pengion Biasanya metode pilihan untuk wanita muda yang cenderung tidak menderita aterosklerosis parah dan lebih mungkin mengembangkan kanker di bawah pengaruh radiasi pengionMemberikan informasi tertentu tentang anatomi dinding arteri Tidak memberikan informasi yang memadai tentang cabang distal aorta karena resolusi yang terlalu rendah Tidak memberikan informasi tentang komposisi plak arteri, sehingga sulit untuk membedakan antara vaskulitis dan aterosklerosis
CT angiografiDigunakan untuk pemeriksaan umum aorta dan cabang proksimalnya bila angiografi resonansi magnetik dikontraindikasikan atau tidak tersediaMemungkinkan visualisasi kalsifikasi aorta Dapat memberikan informasi tentang ketebalan dinding arteri Pentingnya pemantauan aktivitas penyakit tidak ditentukan dengan jelas
Tomografi emisi positron denganDigunakan untuk menilai perbedaan regional dalam metabolisme glukosa dan membantu melokalisasi peradangan (karena sel inflamasi menyerap lebih banyak glukosa)Tidak memberikan informasi tentang perubahan lumen pembuluh darah

Metode penelitian laboratorium dan instrumental

  • Tes darah. Anemia normokromnan, trombositosis.
  • Kimia darah. Peningkatan aktivitas alkali fosfatase.
  • Laju sedimentasi eritrosit. > 50 mm / jam terdeteksi pada 95% kasus.
  • Protein C-reaktif. Meningkat.
  • Radiografi paru-paru. Untuk menyingkirkan karsinoma bronkial bersamaan.
  • Analisis urin. Untuk menyingkirkan hematuria dan proteinuria.

Aktivitas penyembuhan

Sebagai taktik utama pengobatan, pengobatan dipilih. Dengan bantuan obat-obatan dan obat-obatan, kondisi pasien dapat diperbaiki secara signifikan. Obat-obatan dari kelompok berikut digunakan:

  • Angioprotektor. Obat yang memperkuat dinding pembuluh darah.
  • Antikoagulan. Obat yang mencegah penggumpalan darah dan meningkatkan aliran darah. Heparin populer di sini, pertama secara intravena, dengan perbaikan kondisi - secara oral dan eksternal.
  • Glukokortikosteroid. Perawatan dengan hormon diresepkan dalam kasus yang parah, ketika penyakitnya sudah jauh dan sudah mempengaruhi saraf optik. Prednisolon lebih sering digunakan. Terapi glukokortikosteroid berlangsung hingga 9-12 bulan.
  • Vitamin. Asam nikotinat terutama diresepkan. Ini meningkatkan kekebalan dan mencegah perkembangan aterosklerosis.
  • Sitostatika. Dalam kasus yang sangat parah, pasien diberi resep Methotrexate, yang menekan aktivitas sistem kekebalan.

Selama terapi obat, dokter secara konstan memantau perubahan ginjal dan hati pada pasien lanjut usia. Pada saat yang sama, obat-obatan mendukung fungsi saluran pencernaan yang stabil.

Dilarang keras menggunakan metode alternatif apa pun dalam pengobatan penyakit Horton. Semua aktivitas mandiri dapat memperburuk kondisi. Karena itu, pertama-tama, jika Anda menemukan gejala yang mencurigakan, Anda harus segera ke dokter keluarga Anda..

Patogenesis (Apa Yang Terjadi?) Selama Giant Cell Arteritis:

Ada indikasi terpisah adanya reaksi imun seluler dan humoral dalam kaitannya dengan jaringan elastis arteri. Beberapa penulis menemukan pada fase aktif penyakit ini peningkatan moderat dalam serum imunoglobulin dan kompleks imun, peningkatan jumlah limfoblas yang bersirkulasi, dan terkadang pengendapan imunoglobulin dan komplemen di dinding arteri. Namun, data ini belum mengarah pada penciptaan konsep yang dibuktikan mengenai perubahan reguler dalam status kekebalan pada penyakit yang sedang dipertimbangkan. Arteritis sel raksasa berkembang terutama pada ras kulit putih, yang menunjukkan beberapa peran faktor genetik. Hal ini juga sesuai dengan beberapa laporan tentang timbulnya penyakit pada anggota keluarga yang sama, termasuk kembar monozigot. Pada saat yang sama, tidak ada hubungan dengan antigen histokompatibilitas yang dicatat.

Lokalisasi perubahan vaskular dan gambaran histologisnya sebagian mengingatkan pada sindrom Takayasu, meskipun penyakit ini sangat berbeda dengan komposisi usia pasien. Pada prinsipnya, pada arteritis sel raksasa, hampir semua arteri besar atau tengah dapat terkena. Tidak ada perubahan arteriol dan kapiler. Pada pasien yang meninggal dalam fase aktif penyakit, lesi pada arteri temporal, vertebralis, okular dan siliaris posterior paling sering ditemukan. Perubahan karakteristik pada arteri karotis, arteri retinal sentral, aorta (dengan kemungkinan perkembangan aneurisma dan rupturnya), arteri subklavia, iliaka dan mesenterika juga sangat umum. Ada laporan peradangan arteri koroner dengan manifestasi iskemik yang sesuai..

Sifat lesi arteri hampir selalu fokal atau segmental; untuk sebagian besar, kapal tidak terlibat dalam proses tersebut. Pada tahap awal, infiltrasi limfositik pada membran elastis bagian dalam dan luar, penebalan intima dicatat. Kemudian, pada arteri kaliber sedang di intima dan media ditemukan penumpukan sel berupa granuloma yang terdiri dari limfosit, plasma dan sel epiteloid, histiosit dan sel multinuklear raksasa. Yang terakhir, meskipun mereka memberi nama untuk seluruh unit nosologis, tidak ditentukan dalam bahan biopsi pada beberapa pasien dan oleh karena itu tidak dapat dianggap sebagai dasar histologis wajib untuk diagnosis. Eosinofil juga dapat ditemukan pada granuloma; neutrofil jarang terjadi. Di aorta dan pembuluh besar, proses inflamasi terutama terlihat di media; fragmentasi serat elastis juga diamati. Menurut fokus peradangan, trombosis dapat terjadi. Nekrosis fibrinoid, yang begitu khas pada arteritis nekrotikans, tidak melekat pada sindrom Horton.

Giant cell arteritis adalah penyakit orang tua dan usia pikun - usia rata-rata permulaannya adalah sekitar 70 tahun (dengan fluktuasi dari 50 hingga 90 tahun atau lebih). Timbulnya penyakit sebelum usia 50 tahun merupakan pengecualian yang sangat jarang dan selalu menimbulkan keraguan tentang diagnosisnya. Pria dan wanita jatuh sakit dengan frekuensi yang kurang lebih sama, beberapa penulis menunjukkan dominasi wanita

Ini menarik perhatian pada fakta bahwa bahkan orang sakit di usia tua hampir selalu ternyata orang yang terawat baik secara fisik dan mental, yang mungkin secara tidak langsung menunjukkan perlunya tingkat kekebalan yang cukup tinggi untuk perkembangan penyakit ini.

Pengobatan

Untuk pertama kalinya pada tahun 1950, Shik (R. M. Sh ick) menerapkan terapi dengan hormon steroid, yang menyebabkan perbaikan dalam waktu 4-72 jam. Dalam 2-3 hari pertama, suhu dinormalisasi, dan dalam 7-10 hari dan ROE. Dosis awal yang memadai dianggap sebagai prednisolon 40-60 mg. Pada kebanyakan pasien, terjadi stabilisasi, dan kemudian gejala mereda. Jika gangguan penglihatan muncul sebelum dimulainya terapi hormon steroid, maka gangguan tersebut tidak dapat dipulihkan. Terapi hormon steroid hanya menghambat proses granulomatosa, oleh karena itu, pengobatan dapat dihentikan secara bertahap hanya jika tanda klinis dan laboratorium dari proses inflamasi telah menghilang. Dengan dimulainya kembali tanda-tanda ini dengan latar belakang penghentian pengobatan, jumlah steroid yang disuntikkan meningkat lagi. Pengobatan dengan antibiotik dan obat antirematik antiradang tidak efektif. Reseksi dan koagulasi arteri kranial digunakan sebagai pengobatan simtomatik. Pengenalan antikoagulan disarankan hanya jika ada komplikasi trombotik.